Formulaire de souscription

Remplissez ce formulaire si vous souhaitez vous engager à prendre des parts de la coopérative.

        
        

            

                        
                    
            Prénom, Nom *
        
        
            
                
                    
                        
                                                    First
                                            

                                            
                    
                    
                        
                                                    Last
                                            
                
                            
        
                
                    
            Adresse e-mail *
        
        
            
                
                            
        
                
                    
            Date de naissance *
        
        
            
                

                
                            
                    
                
                    
            Lieu de naissance *
        
        
            
                

                
                            
                    
                
                    
            Numéro de registre national *
        
        
            
                

                
                            
                    
                
                    
            Adresse *
        
                                    
            
                                    
                    

                
                        
                
                    
            Numéro de téléphone *
        
        
            
                

                
                            
                    
                
                    
            Nombre de parts souscrites (100€/part) *
        
        
            
                

                
                            
                    
                
                    
            Montant total *
        
        
            
                

                
                            
                    
                
                    
            Engagement vaut signature *
        
        
                        

                                        
                            
                            Je m'engage à verser la somme mentionnée ci-dessus sur le compte BE60 3631 8872 6270 avec la communication "Nom + Prénom + Nombre de parts"